Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Rybniku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 lutego 2025 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant : starszy sekretarz sądowy Elżbieta Radochońska

po rozpoznaniu w dniu 21 lutego 2025 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy z odwołania S. C.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 9 października 2024 roku, nr (...)

o zasiłek chorobowy

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu S. C. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia u płatnika (...) w R. oraz stwierdza brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww okres;

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego kwotę 360 zł (trzysta sześćdziesiąt złotych) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 337/24

UZASADNIENIE

Decyzją z 9 października 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu S. C. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia w (...) w R. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5.047,52 zł. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że w okresie od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku ubezpieczony była niezdolny do pracy. Podniósł, że 29 września 2022 roku ubezpieczony będąc na zwolnieniu lekarskim, wystawił zwolnienie lekarskie pacjentowi. Wskazał, że wykorzystywane przez ubezpieczonego zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem, w związku z czym ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku, a kwota wypłaconego świadczenia podlega zwrotowi w łącznej wysokości 5.047,52 zł (4.117,30 zł wraz z należnymi odsetkami w kwocie 930,22 zł).

Od powyższej decyzji, ubezpieczony złożył odwołanie, wnosząc o jej zmianę i przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku oraz uchylenie obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami i zasądzenie kosztów postępowania wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty. W uzasadnieniu wskazał, że nie zgadza się z wydaną decyzją ZUS, w której to organ odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego i zobowiązał do jego zwrotu. Podniósł, że stosował się do zaleceń lekarskich i wykorzystywał zwolnienie lekarskie zgodnie z jego przeznaczeniem. Dodał, że 29 września 2022 roku skontaktowała się z ubezpieczonym jego pacjentka, która również przebywała na zwolnieniu lekarskim z powodu ciąży i zachodziła wobec niej konieczność kontynuowania zwolnienia lekarskiego. Dodał, że pacjentka ta nie otrzymała pomocy lekarskiej u innych lekarzy. Ubezpieczony wziął pod uwagę stan psychiczny i fizyczny pacjentki i zdecydował się na wystawienie jest dalszego zwolnienia lekarskiego. Według ubezpieczonego było to zdarzenie incydentalne i jednorazowe, a także nie wiązało się z działalnością zarobkową. Podniósł, że udzielona pomoc pacjentce nie wiązała się z odbyciem wizyty w gabinecie lekarskim, a ubezpieczony w tym czasie przebywał w domu. Podniósł, że dokonał wystawienia zwolnienia lekarskiego za pomocą portalu PUE. Zarzucił ZUS, że w orzeczonym okresie niezdolności do pracy nie wykonywał żadnych czynności zarobkowych wobec czego nie naruszył art. 17 ustawy zasiłkowej.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł jego oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczony S. C. jest zatrudniony u płatnika składek w (...) w R. (dalej jako Szpital), a także prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą – praktykę lekarską i z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym.

Ubezpieczony w okresie od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku był niezdolny do pracy z powodu schorzeń reakcji na ciężki stres i zaburzeń adaptacyjnych (kod: F43).

Pacjentem ubezpieczonego była m.in. K. K., która w 2022 roku była w ciąży z drugą córką. Ubezpieczony prowadził jej ciążę, którą pacjentka bardzo źle znosiła. Pacjentka ta otrzymywała od ubezpieczonego kolejne zwolnienia lekarskie. W dniu 29 września 2022 roku ubezpieczony nie przyjął pacjentki w gabinecie lekarskim. Pacjentka ta otrzymała informację od pracownika rejestracji podmiotu medycznego w którym przyjmował ubezpieczony, że jest on nieobecny z powodu choroby. Pacjentka poinformowała, że potrzebuje zwolnienia lekarskiego albowiem przegapiła termin wizyty u ubezpieczonego, a jej stan zdrowia nie pozwala na powrót do pracy. Pracownica rejestracji skontaktowała się z ubezpieczonym i poinformowała o powyższej sytuacji. Ubezpieczony kierując się empatią, a także stanem zdrowia pacjentki wystawił jej w dniu 29 września 2022 roku zwolnienie lekarskie za pośrednictwem platformy PUE na okres od 29 września do 11 października 2022 roku. Dane do systemu odnośnie zwolnienia lekarskiego pacjentce wypisał i zatwierdził w PUE pracownik rejestracji.

Pismem z 30 sierpnia 2024 roku ZUS wezwał ubezpieczonego do wyjaśnienia m.in. z jakiej przyczyny podczas niezdolności do pracy wystawił ubezpieczony pacjentce w dniu 29 września 2022 roku zwolnienie lekarskie.

Pismem z 15 września 2024 roku ubezpieczony poinformował, że stosował się do zaleceń lekarskich i wykorzystywał zwolnienie zgodnie z jego przeznaczeniem. Nadto wyjaśnił organowi rentowemu, że wystawienie zwolnienia lekarskiego pacjentce były sytuacją jednorazową i incydentalną.

Ubezpieczonemu za okres niezdolności do pracy został wypłacony zasiłek chorobowy w wysokości 4.117,30 zł.

Ubezpieczony przebywając na zwolnieniu lekarskim nie wykonywał żadnych czynności związanych z pracą zarobkową, przebywał w domu i stosował się do zaleceń lekarskich.

Decyzją z 9 października 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia w (...) w R. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5.047,52 zł.

Dowód: akta organu rentowego: zestawienie zaświadczeń wybranego ubezpieczenia, zaświadczenie lekarskie z 29.02.2022 r., pismo ZUS z 30.08.2024 r. z potwierdzeniem doręczenia, pismo ubezpieczonego z 15.09.2024 r., pismo ZUS z 17.09.2024 r., pismo ogólne do ZUS z 26.09.2024 r., protokół z 09.10.2024 r., decyzja ZUS z 09.10.2024 r., nadto w aktach sprawy: zeznania świadka K. K. k. 23-23v, przesłuchanie ubezpieczonego k. 23v-24

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także w oparciu o zeznania świadka K. K. i przesłuchanie ubezpieczonego, które wraz z pozostałymi dowodami tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego (Dz,. U. z 2021 r. poz. 1133) w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 68 ww. ustawy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ww. ustawy, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Zgodnie z utrwaloną linią orzeczniczą, którą podziela Sąd rozpoznający niniejszą sprawę, pracą w rozumieniu przepisu art. 17 ust. 1 ustawy jest praca w potocznym tego słowa znaczeniu, w tym także wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych – stosunku pracy, stosunków o charakterze cywilnoprawnym, a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie (zob. post. Sądu Najwyższego z dnia 6 czerwca 2012 r., I UK 70/12, Legalis numer 537257). Przesłanką do utraty prawa do zasiłku jest wykonywanie pracy w okresie niezdolności do pracy, nadto praca ubezpieczonego nie może mieć jedynie charakteru incydentalnego i być wymuszona okolicznościami (zob. uzasadnienie wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 marca 2010 r., III UK 71/09, LEX nr 585848).

Jednocześnie należy zwrócić uwagę na stanowisko Sądu Najwyższego, iż że nie ma jednego prostego rozwiązania, jeśli chodzi o zastosowanie art. 17 ust. 1 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a ocena spełnienia przesłanki "wykonywania pracy zarobkowej" jest uzależniona od stanu faktycznego konkretnej sprawy. Nie należy więc oczekiwać kategorycznych wskazań ujednolicających, mających zastosowanie do każdego przypadku. To podstawy faktyczne danego rozstrzygnięcia będą decydowały o zakwalifikowaniu podejmowanych przez ubezpieczonych czynności jako "incydentalnych" bądź "wymuszonych okolicznościami". (Postanowienie SN z 12.07.2023 r., III USK 103/22).Orzeczenie wprawdzie dotyczyło kwestii wykonywania pracy zarobkowej, niemniej w ocenie Sądu ma również odpowiednie zastosowanie do drugiej z negatywnych przesłanek czy wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z przeznaczeniem.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczony nie utracił prawa do zasiłku chorobowego za okres wskazany w decyzji, a tym samym wypłacony zasiłek nie jest świadczeniem nienależnym i ubezpieczony nie jest zobowiązany do jego zwrotu.

Bezsporne było w sprawie, że ubezpieczony w przedmiotowym okresie pozostawał w stosunku pracy ze Szpitalem i jednocześnie prowadził prywatną praktykę lekarską. Stan zdrowia ubezpieczonego uniemożliwiał mu wykonywanie obu aktywności, a sama okoliczność, że w okresie niezdolności do pracy pacjentowi ubezpieczonego zostało wystawione zwolnienie w elektronicznym systemie PUE, jeszcze nie świadczy o tym, że dopełniona została dyspozycja art. 17 ustawy zasiłkowej.

Przeprowadzone postępowanie wykazało, że ubezpieczony w okresie zwolnienia lekarskiego od 29 września 2022 roku do 9 października 2022 roku był niezdolny do świadczenia pracy z powodu choroby natury psychicznej. Z przedłożonej do sprawy dokumentacji oraz zeznań świadka i przesłuchania ubezpieczonego wynika, że ubezpieczony jako ginekolog - położnik prowadził ciążę m.in. pacjentki K. K., która przegapiła pod koniec września kolejną wizytę. W dniu 29 września 2022 roku zadzwoniła do miejsca gdzie ubezpieczony prowadził swój gabinet i została informowana przez pracownika rejestracji, że ubezpieczony jest niezdolny do pracy i nie przyjmuje pacjentów. Biorąc pod uwagę, fakt, że pacjentce kończyło się poprzednie zwolnienie lekarskie była zmuszona na cito otrzymać kolejne zwolnienie. Ubezpieczony przebywając na zwolnieniu lekarskim stosował się do zaleceń lekarza i nie wykonywał pracy zarobkowej. Ubezpieczony nie miał także zamiaru w okresie niezdolności do pracy wystawiać pacjentom zwolnienia lekarskie. W niniejszej sprawie wystąpiła wyjątkowa i jednorazowa sytuacja, w której pacjentka powinna otrzymać zwolnienie lekarskie, bowiem przechodziła bardzo trudno swoją ciążę i wymagała dalszego leczenia. Ubezpieczony wykazując się empatią oraz biorąc pod uwagę stan zdrowia pacjentki zgodził się przedłużyć jej zwolnienie lekarskie. Należy wskazać, że zwolnienie to de facto zostało przygotowane przez pracowników recepcji w elektronicznym portalu PUE. Sąd miał także na uwadze, że ciążę K. K. prowadził od początku ubezpieczony i tylko on znał całą historię jej choroby. W ocenie Sądu podejmowane przez ubezpieczonego czynności były w pełni incydentalne, wymuszone okolicznościami, a co najważniejsze jednorazowe i uzasadnione okolicznościami.

Podkreślić należy, że to na organie rentowym spoczywał ciężar udowodnienia zaistnienia przesłanek z art. 17 ustawy zasiłkowej, czego organ nie uczynił.

Mając na względzie powyższe brak jest podstaw aby uznać, że ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z przeznaczeniem, a pobrany zasiłek jest świadczeniem nienależnym.

Niezależnie od powyższego należy wskazać, że nawet przyjmując, że ubezpieczony nie miał prawa do zasiłku chorobowego należałoby uznać, iż nie ma obowiązku zwrotu wypłaconego świadczenia. Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia; 3)
świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej. Podstawowym warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009 r., sygn. I UK 174/09).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego, ubezpieczony nie został pouczony przez organ rentowy o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego w przypadku wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z przeznaczeniem w czasie pobierania tego zasiłku.

Nie sposób przyjąć również, że ubezpieczony świadomie wprowadziła w błąd organ rentowy na etapie ustalania prawa do świadczeń. Nie oświadczył nieprawdy, nie przemilczał istotnych okoliczności . Wystawione zwolnienie lekarskie nie miało na celu osiągnięcia korzyści zarobkowych w związku z wykonywaną działalnością . Organ rentowy nie wykazał złej woli ubezpieczonego, brak więc podstaw do żądania zwrotu pobranego zasiłku.

Mając na uwadze powyższe, Sąd w pkt 1 wyroku działając na podstawie art. 477 ^{( 14)} § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu S. C. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 29 września 2022 roku do 9 października 2022r roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia w (...) w R. oraz stwierdził brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres.

Z kolei na podstawie art. 98 k.p.c., art. 98 §1 ¹ k.p.c. i § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych w brzmieniu obowiązującym w dacie wydania wyroku, Sąd zasądził od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego S. C. kwotę 360 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego (pkt 2 wyroku).

Sędzia Wiesław Jakubiec