Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Rybniku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

5 czerwca 2023 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant: osobiście

po rozpoznaniu 5 czerwca 2023 roku w Rybniku

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z odwołania M. J.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 17 sierpnia 2022 roku

znak (...), nr (...)

o świadczenie rehabilitacyjne

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu M. J. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 1 sierpnia 2022 roku do 31 sierpnia 2022 roku z ubezpieczenia chorobowego przypadającego po ustaniu zatrudnienia.

Sędzia

Sygn. akt V U 270/22

UZASADNIENIE

Decyzją z 17 sierpnia 2022 roku, znak (...), nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu M. J. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 1 sierpnia 2022 roku do 31 sierpnia 2022 roku z ubezpieczenia chorobowego przypadającego po ustaniu zatrudnienia. Organ rentowy wskazał, że podczas kontroli przeprowadzonej 10 sierpnia 2022 roku na okoliczność prawidłowości wykorzystywania świadczenia rehabilitacyjnego za miesiąc sierpień 2022 nie zastano ubezpieczonego w domu. Tym samym, w ocenie organu rentowego, ubezpieczony wykorzystał okres niezdolności do pracy niezgodnie z przeznaczeniem naruszając art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Od powyżej decyzji ubezpieczony wniósł odwołanie w którym wskazał, iż podczas kontroli był w drodze powrotnej do domu po wizycie u córki (w K.). Ubezpieczony podkreślił, iż podczas korzystania ze świadczeń nie otrzymał zalecenia lekarskiego, by nie upuszczać miejsca zamieszkania. Ubezpieczony dodał, iż biorąc pod uwagę rodzaj występujących u niego schorzeń, wyjazdy w celu uspokojenia nerwów i odprężenia psychicznego były w opinii lekarza prowadzącego wręcz zalecane. Ubezpieczony zaznaczył też, że szczegółowo wyjaśnił już brak swej obecności w domu podczas kontroli w piśmie do ZUS datowanym na 11 sierpnia 2022 roku. Ubezpieczony wskazał, iż brak prawa do świadczenia rehabilitacyjnego poza tym, że pozbawił go środków do życia to wpłynął również na nasilenie objawów występujących u niego chorób.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia.

Na rozprawie 11 stycznia 2023 roku pełnomocnik ZUS wniósł o zwrot kosztów zastępstwa procesowego.

Sąd ustalił co następuje:

Do 30 listopada 2021 roku ubezpieczony M. J. był zatrudniony w (...) w L. i z tego tytułu podlegał ubezpieczeniom społecznym.

Ubezpieczony w przedmiotowym okresie był niezdolny do pracy z powodu depresji. Ubezpieczony otrzymywał zasiłek chorobowy, a następnie decyzją z 22 marca 2022 roku, znak (...), nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 13 kwietnia 2022 roku do 11 lipca 2022 roku w wysokości 90% podstawy wymiaru. Następnie, decyzją z dnia 8 lipca 2022 roku, znak (...), nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. zmienił decyzję z dnia 22 marca 2022 roku w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego do 9 października 2022 roku.

9 sierpnia 2022 roku żona ubezpieczonego obchodziła urodziny w związku z czym ubezpieczony wraz z nią udał się do ich córki do K., by spędzić wieczór w gronie rodzinnym. 10 sierpnia 2022 roku o godzinie 12:00 pracownicy ZUS przeprowadzili w miejscu zamieszkania ubezpieczonego kontrolę prawidłowości wykorzystywania świadczenia rehabilitacyjnego przez ubezpieczonego. Kontrolerzy pozostawili obecnej w domu teściowej ubezpieczonego pismo informujące o przeprowadzonej kontroli oraz wzywające do usprawiedliwienia nieobecności. 11 sierpnia 2022 roku do ZUS wpłynęło pismo z wyjaśnieniami ubezpieczonego, które nie zostały przez organ rentowy uwzględnione. W trakcie przeprowadzanej kontroli, ubezpieczony wraz z żoną byli w drodze powrotnej do domu. W związku z doznanym przez żonę ubezpieczonego urazem w dniu 8 sierpnia 2022 roku, po powrocie z wizyty u córki ubezpieczony wraz z żoną udał się na umówioną na godz. 13:20 wizytę lekarską do przychodni w R..

W ocenie lekarza prowadzącego (psychiatry), ubezpieczony realizował, a przynajmniej starał się podporządkować zaleceniom i wykonywał aktywność włączoną w plan terapii. Zalecenia miały być sposobem powrotu do pełnej aktywności w tym zawodowej, sposobem przekierowania natrętnego myślenia, ułatwiającym funkcjonowanie w codzienności. W wydanym 27 sierpnia 2022 roku zaświadczeniu lekarskim lekarz nadto wskazał, iż aktywizacja behawioralna dokonywana w sposób stopniowy u pacjenta ma być sposobem zmniejszenia i w rezultacie wyjścia z depresji. Odmową świadczenia przez organ była jatrogennym czynnikiem pogorszenia się stanu psychicznego i funkcjonalnego ubezpieczonego , narażeniem go na działanie silnego stresu pogarszającego rokowanie w przebiegu choroby.

Wyjazd ubezpieczonego w sierpniu 2022 roku stanowił zasadne wykorzystanie zwolnienia lekarskiego obejmującego okres od 1 do 21 sierpnia 2022 roku. Wyjazd nie utrudniał procesu leczenia i przyśpieszył rekonwalescencję ubezpieczonego oraz odzyskanie przez niego zdolności do pracy.

Decyzją z 17 sierpnia 2022 roku, znak (...), nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu M. J. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 1 sierpnia 2022 roku do 31 sierpnia 2022 roku z ubezpieczenia chorobowego przypadającego po ustaniu zatrudnienia.

Decyzją z 20 września 2022 roku, znak (...), nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 10 października 2022 roku do 7 stycznia 2023 roku w wysokości 75% podstawy wymiaru.

Dowód:

akta organu rentowego:

- dokumentacja medyczna,

-potwierdzenie przeprowadzonej kontroli prawidłowości wykorzystywania świadczenia rehabilitacyjnego,

- wyjaśnienia ubezpieczonego,

- decyzja ZUS z 22.03.2022r.,

- decyzja ZUS z 8.07.2022r.,

- decyzja ZUS z 17.08.2022r. wraz z protokołem,

- decyzja ZUS z 20.09.2022r.,

dokumentacja medyczna k. 6 i k.17-23, zeznania świadka T. J. k.31v., przesłuchanie ubezpieczonego k.31v.-32, opinia biegłego z zakresu psychiatrii T. M. k.37-38

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także w oparciu o dowód z przesłuchania ubezpieczonego i zeznań świadka, a także z opinii biegłego z zakresu psychiatrii T. M., które wraz z pozostałymi dowodami tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała
nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z treścią art. 18 ust. 1 ww. ustawy świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Zgodnie z treścią art. 59 ust. 1 i 2 ww. ustawy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w miejscu jego pobytu ( art. 59 ust. 3 pkt 1b ww. ustawy).

Na mocy art. 17 ust. 1 ww. ustawy ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Zgodnie z art. 22 ww. ustawy do świadczenia rehabilitacyjnego stosuje się odpowiednio przepisy m.in. art. 17.

Jak wykazało przeprowadzone postępowanie dowodowe, podczas podjętej próby przeprowadzenia kontroli przez pracowników ZUS odnośnie prawidłowości wykorzystywania świadczenia rehabilitacyjnego, ubezpieczony był nieobecny w miejsce zamieszkania. Ubezpieczony był wtedy w drodze powrotnej z wizyty u córki.

Zdaniem Sądu nie można przyjąć, iż osoba korzystająca z prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, która jest nieobecna w domu z założenia uniemożliwia z przyczyn zawinionych przeprowadzenie kontroli czy wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem.

W tym miejscu Sąd wskazuje, że utrata prawa do zasiłku chorobowego na podstawie art. 17 oparta jest na założeniu nierzetelności zwolnienia lekarskiego, tj. na uznaniu, że jeżeli zaistniały wymienione zachowania, to w rzeczywistości nie zachodziła sytuacja chroniona prawem, a pracownik nadużył prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.

Za zachowanie sprzeciwiające się celowi zwolnienia od pracy należy zaś uważać tego typu postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla osoby chorej i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego. Wykorzystywaniem zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia jest zawsze wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy. Celem zwolnienia od pracy jest zaś odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy, stąd w jego osiągnięciu przeszkodą mogą być wszelkie zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (wyrok Sądu Najwyższego z 14.12.2005r., III UK 120/05). Chodzi tu zatem o zachowania mające w jakikolwiek sposób narażać zdrowie osoby korzystającej ze zwolnienia czy też zachowania, które wskazują, że rzeczywisty stan zdrowia danej osoby nie przemawia za korzystaniem przez nią ze zwolnienia.

Ubezpieczony organizując wyjazd podczas którego spędzał czas w gronie rodzinnym postępował zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Ubezpieczony z uwagi na występujące u niego schodzenie (depresję) miał się aktywizować poprzez wysiłek fizyczny, zmianę otoczenia i obcowanie z przyrodę. Powyższe miało sprzyjać rehabilitacji ubezpieczonego i szybszemu powrotowi do zdrowia. Wobec tego nie sposób podzielić argumentacji organu rentowego jakoby ubezpieczony potraktował okres niezdolności jako czas wolny, skoro stosował się do zaleceń lekarza.

Sąd podziela wnioski płynące z opinii wydanej w sprawie przez lekarza psychiatrę, który stwierdził, iż wyjazd ubezpieczonego w sierpniu 2022 roku stanowił zasadne wykorzystanie zwolnienie lekarskiego przez ubezpieczonego.

Przy tym zupełnie pozbawione logiki są zarzuty do opinii wniesione przez organ rentowy w którym wskazano m.in. „(…) Takie dowolne podejście do okresu zwolnienia od zajęć służbowych oznacza brak lojalności zarówno wobec przełożonego, jak współpracowników, obciążonych w tym czasie dodatkowymi obowiązkami służbowymi”. Okolicznością bezsporną między stronami pozostawało, iż ubezpieczony korzystał ze świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu zatrudnienia.

Dodatkowo, Sąd zaznacza, że to właśnie stres związany z orzeczoną przez organ utratą prawa do świadczenia i koniecznością prowadzenia postępowania sądowego raczej mogło wydłużyć okres rekonwalescencji ubezpieczonego i opóźnić odzyskanie przez niego zdolności do pracy.

Sąd zwraca również uwagę, iż organ rentowy nie podjął próby dowodzenia swych twierdzeń, chociaż to na nim spoczywał ciężar dowodowy.

Reasumując, ubezpieczony nie uniemożliwił w sposób zawiniony przeprowadzenia kontroli, nie wykorzystywał też zwolnienia niezgodnie z jego celem. Co więcej, już w piśmie z 11 sierpnia 2022 roku ubezpieczony szczegółowo przedstawił przyczyny nieobecności. Następnie, w toku postępowania sądowego konsekwentnie podtrzymywał zajęte wcześniej stanowisko, które zostało potwierdzone m.in. zeznaniami świadka oraz zaświadczeniem lekarza. Znamienna jest również okoliczność, iż decyzją ZUS ubezpieczonemu przyznano kolejno prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 10 października 2022 roku do 7 stycznia 2023 roku.

Wobec powyższego, Sąd uznał, iż nieobecność ubezpieczonego w miejscu zamieszkania 10 sierpnia 2022 roku była usprawiedliwiona.

Sąd, działając na podstawie przytoczonych przepisów i art. 477 ¹⁴ § 2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu M. J. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 1 sierpnia 2022 roku do 31 sierpnia 2022 roku z ubezpieczenia chorobowego przypadającego po ustaniu zatrudnienia.

Sędzia Wiesław Jakubiec