Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Rybniku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

12 marca 2025 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant : osobiście

po rozpoznaniu 12 marca 2025 roku w Rybniku

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z odwołania K. F.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 18 lipca 2024 roku, nr (...)

o zasiłek chorobowy

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej K. F. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 9 czerwca 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia u płatnika składek (...) sp. z o.o. oraz zwalnia ubezpieczoną ze zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres.

Sędzia Wiesław Jakubiec

Sygn. akt V U 223/24

UZASADNIENIE

Decyzją z 18 lipca 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej K. F. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 czerwca 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia u płatnika (...) sp. z o.o. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 245 zł. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że w okresie od 13 maja 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku ubezpieczona była niezdolna do pracy, i za okres od 13 maja 2024 roku do 8 czerwca 2024 roku płatnik wypłacił ubezpieczonej wynagrodzenie za czas choroby, zgodnie z art. 92 k.p., a za okres od 9 do 10 czerwca 2024 roku zasiłek chorobowy. Podniósł, że 26 maja 2024 roku ubezpieczona wzięła udział w V J. Biegu (...). Wskazał, że wykorzystywane przez ubezpieczoną zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem, w związku z czym ubezpieczona nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 czerwca 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku, a kwota wypłaconego świadczenia podlega zwrotowi w łącznej wysokości 245 zł (244,80 zł wraz z należnymi odsetkami w kwocie 0,60 zł).

Od powyższej decyzji, ubezpieczona złożył odwołanie, wnosząc o jej zmianę i przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 czerwca 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku oraz uchylenie obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami. W uzasadnieniu wskazała, że w trakcie zwolnienia lekarskiego wykonywała aktywność fizyczną zgodnie z zaleceniami lekarza wystawiającego zwolnienie lekarskie, wobec czego nie naruszyła art. 17 ustawy zasiłkowej. Nadto powołała się na brak świadomości oraz brak stosownych pouczeń ze strony ZUS, co skutkowało, iż wypłacone świadczenie nie zostało nienależnie pobrane.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł jego oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia.

Podczas rozprawy w dniu 18 października 2024 roku organ rentowy wniósł o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczona K. F. była zatrudniona u płatnika składek w (...) sp. z o.o. w J. do 30 września 2024 roku na stanowisku specjalisty ds. spedycji i z tego tytułu podlega ubezpieczeniu chorobowemu.

Ubezpieczona w okresie od 13 maja 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku była niezdolna do pracy z powodu schorzeń reakcji na ciężki stres i zaburzeń adaptacyjnych (kod: F43).

W dniu 26 maja 2024 roku ubezpieczona wzięła udział w V J. Biegu (...). Dystans marszu wyniósł 5,3 km.

Decyzją z 18 lipca 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 czerwca 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia u płatnika (...) sp. z o.o. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 245 zł.

Ubezpieczona po powrocie z urlopu macierzyńskiego spotkała się z nieprzychylnym przyjęciem u płatnika składek, który swym postępowaniem planował by ubezpieczona sama zrezygnowała z zatrudnienia. Sytuacja w pracy powodowała, że ubezpieczona nie mogła spać w nocy, była rozkojarzona i miała mdłości. Po jednej z takich nieprzyjemnych sytuacji w pracy, ubezpieczona udała się do lekarza rodzinnego, gdzie okazało się, że jest problem ze zmierzeniem ciśnienia krwi. Ubezpieczona otrzymała od lekarza rodzinnego skierowanie do lekarza psychiatry i otrzymała zwolnienie lekarskie, a kolejno skorzystała z urlopu wypoczynkowego. Ubezpieczona miała nadzieję, że stan jej zdrowia ulegnie poprawie. Ubezpieczona informowała lekarza psychiatrę, że chce wziąć udział w zawodach, którym był marsz (...). W latach 2020 i 2021 roku ubezpieczona uczestniczyła w podobnych marszach, gdzie dystanse wynosiły 100, 500 i 1000 km. Lekarz zalecał ubezpieczonej by wychodziła do ludzi i była aktywna. Ubezpieczona podczas kolejnej wizyty lekarskiej w czerwcu 2024 roku przedstawiła sytuację z ZUS, który odmówił jej prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres i zobowiązał ją do zwrotu pobranego świadczenia, lekarz nie kwestionował zasadności wystawionego zwolnienia lekarskiego.

10 czerwca 2024 roku o godz. 12:55, w miejscu zamieszkania ubezpieczonej, ZUS przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego obejmującego okres od 13 maja do 10 czerwca 2024 roku. Ubezpieczonej ZUS nie zastał, gdyż w tym czasie była na wizycie u lekarza M. K., która wystawiła ubezpieczonej zwolnienie lekarskie i przepisała leki.

Ubezpieczona leczyła się także u diabetologa ze względu na cukrzycę, który również zalecał ubezpieczonej duże aktywności fizycznej i zalecał 10 tysięcy kroków dziennie.

U ubezpieczonej nadal występuje lęk i poczucie niesprawiedliwości. Ubezpieczona wychodzi na spacery dzięki temu lepiej śpi.

U ubezpieczonej rozpoznano reakcję na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne.

Ubezpieczona uczestnicząc w dniu 26 maja 2024 roku w V J. Biegu (...) wykorzystywała zwolnienie lekarskie obejmujące okres od 13 maja do 10 czerwca 2024 roku w sposób zgodny z jego celem, co ułatwiło proces leczenia i rekonwalescencji ubezpieczonej i nie opóźniało odzyskania zdolności do pracy.

Za okres od 13 maja 2024 roku do 8 czerwca 2024 roku płatnik wypłacił ubezpieczonej wynagrodzenie za czas choroby, zgodnie z art. 92 k.p., a za okres od 9 do 10 czerwca 2024 roku zasiłek chorobowy w kwocie 244,80 zł.

Dowód: akta organu rentowego: wniosek pracodawcy o kontrolę zaświadczenia lekarskiego z 27.05.2024 r., wydruk ze strony internetowej V J. Bieg (...), zestawienie zaświadczeń wybranego ubezpieczonego, pismo ZUS z 04.06.2024 r., pismo ubezpieczonej z 07.06.2024 r., pismo ZUS z 11.06.2024 r., pismo ubezpieczonej z 14.06.2024 r., historia wizyt, wydruk e-recepty, szczegóły wiadomości, pismo ZUS z 26.06.2024 r., pismo ogólne do ZUS z 10.07.2024 r., protokół z 18.07.2024 r., decyzja ZUS z 18.07.2024 r., nadto w aktach sprawy: historia wizyt k. 8-9v, e-recepta k. 10, raport wizyty w Programie (...) k.11, zalecenia z 08.05.2024 r. k. 12, protokół z 18.07.2024 r. i decyzja ZUS z 18.07.2024 r. k. 13-15, przesłuchanie ubezpieczonej k. 38v, opinia biegłego z zakresu psychiatrii T. M. k.42-43

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także w oparciu o przesłuchanie ubezpieczonej i opinii biegłego psychiatry T. M., które wraz z pozostałymi dowodami tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego (Dz,. U. z 2021 r. poz. 1133) w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 68 ww. ustawy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ww. ustawy, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Nie ma jednego prostego rozwiązania, jeśli chodzi o zastosowanie art. 17 ust. 1 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a ocena spełnienia przesłanki "wykonywania pracy zarobkowej" jest uzależniona od stanu faktycznego konkretnej sprawy. Nie należy więc oczekiwać kategorycznych wskazań ujednolicających, mających zastosowanie do każdego przypadku. To podstawy faktyczne danego rozstrzygnięcia będą decydowały o zakwalifikowaniu podejmowanych przez ubezpieczonych czynności jako "incydentalnych" bądź "wymuszonych okolicznościami". (post. Sądu Najwyższego z dnia 30.01.2024 r., II USK 263/23).

Sąd podzielił stanowisku Sądu Najwyższego, który wskazał, że nie każdy przejaw aktywności stanowi wypełnienie przesłanki z art. 17 ust. 1 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z tytułu ubezpieczenia społecznego na wypadek choroby lub macierzyństwa, powodujące utratę prawa do zasiłku chorobowego. Nie dochodzi do wypełnienia przesłanek z art. 17 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z tytułu ubezpieczenia społecznego na wypadek choroby lub macierzyństwa, powodujące utratę prawa do zasiłku chorobowego, gdy były to zachowania o charakterze incydentalnym. Zatem sporadyczna, wymuszona okolicznościami, aktywność zawodowa może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego. (Postanowienie SN z 03.03.2021 r., sygn. akt III USK 88/21).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczona nie utraciła prawa do zasiłku chorobowego za okres wskazany w decyzji, a tym samym wypłacony zasiłek nie jest świadczeniem nienależnym i ubezpieczona nie jest zobowiązana do jego zwrotu.

Przeprowadzone postępowanie wykazało, że ubezpieczony w okresie od 13 maja 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku była niezdolna do pracy z powodu schorzeń reakcji na ciężki stres i zaburzeń adaptacyjnych (kod: F43). Sąd zwraca uwagę, że schorzenie to było spowodowane trudną sytuacją panującą w miejscu pracy ubezpieczonej. W zwolnieniu lekarskim brak było przeciwskazań by mogła chodzić, a nawet wręcz przeciwnie lekarze prowadzący (psychiatra i diabetolog) zalecali jej dużo spacerów. Stosując się do tych zaleceń ubezpieczona starała się być aktywną, w tym postanowiła w dniu 26 maja 2024 roku wziąć udział w krótkim V J. Biegu (...). Z przedłożonej dokumentacji dotyczącej „wyników zawodnika” wynika, że dystans marszu wyniósł 5,3 km. Ubezpieczona uczestniczyła już wcześniej w takim marszu w 2020 roku i 2021 roku, przy czym wówczas dystanse marszów były zdecydowanie dłuższe. Schorzenia na które cierpiała ubezpieczona (natury psychiatrycznej oraz diabetologicznej) wymagały aby była ona aktywna fizycznie i wychodziła do ludzi. Lekarz diabetolog wręcz konkretnie wskazał ubezpieczonej aby codzienne pokonywanie dystansu 10 tysięcy kroków. Lekarz psychiatra nie widział przeciwskazań aby ubezpieczona wzięła udziału w V J. Biegu (...) i sam udział w ww. marszu nie wpłynął negatywnie na stan jej zdrowia. Ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie lekarskie obejmujące okres od 13 maja do 10 czerwca 2024 roku w sposób zgodny z jego celem, co ułatwiło proces leczenia i rekonwalescencji ubezpieczonej i nie opóźniało odzyskania zdolności do pracy. Udział ubezpieczonej w tego rodzaju zorganizowanych marszach w przedmiotowym okresie był jednorazowy.

Podkreślić należy, że to na organie rentowym spoczywał ciężar udowodnienia zaistnienia przesłanek z art. 17 ustawy zasiłkowej, czego organ nie uczynił.

Mając na względzie powyższe brak jest podstaw aby uznać, że ubezpieczona wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z przeznaczeniem, a pobrany zasiłek jest świadczeniem nienależnym.

Niezależnie od powyższego należy wskazać, że nawet przyjmując, że ubezpieczona nie miała prawa do zasiłku chorobowego należałoby uznać, iż nie ma obowiązku zwrotu wypłaconego świadczenia. Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia; 3)
świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej. Podstawowym warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009 r., sygn. I UK 174/09).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego, ubezpieczona nie został pouczona przez organ rentowy o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego w przypadku wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z przeznaczeniem w czasie pobierania tego zasiłku.

Nie sposób przyjąć również, że ubezpieczona świadomie wprowadziła w błąd organ rentowy na etapie ustalania prawa do świadczeń. Ubezpieczona nie oświadczyła nieprawdy, nie przemilczała faktu, iż wzięła udział w V J. Biegu (...), nie była także świadoma konsekwencji. Nadto stan zdrowia ubezpieczonej w związku z tym marszem nie uległ pogorszeniu, a wręcz przeciwnie. W tym zakresie ubezpieczona stosowała się do zaleceń lekarzy.

Ustalając okoliczność sprawy Sąd w pełni podzielił opinię biegłego z zakresu psychiatrii T. M.. Strony nie wniosły zastrzeżeń do opinii biegłego, organ jedynie wskazał, że nadal podtrzymuje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji, bo nie uważa aby udział w tego rodzaju marszach spełniał definicję „ zwykłych czynności dnia codziennego” a tylko takiego czynności -wg organu- są dopuszczalne podczas korzystania ze zwolnienia lekarskiego.

Mając na uwadze powyższe, Sąd w wyroku działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał ubezpieczonej K. F. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 9 czerwca 2024 roku do 10 czerwca 2024 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia u płatnika (...) sp. z o.o. oraz zwolnił ubezpieczoną ze zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres.

Sędzia Wiesław Jakubiec