Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Rybniku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

25 października 2019 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Wiesław Jakubiec

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : sekr. sądowy Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu 25 października 2019 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy D. K. (1)

przy udziale zainteresowanego ./.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania D. K. (1)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 25 stycznia 2019 roku

sygn. (...)

z dnia 26 lutego 2019 roku

sygn. (...)

1.  zmienia zaskarżone decyzje w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej D. K. (1) prawo do zasiłku chorobowego za okres od 7 października 2018 roku do 4 listopada 2018 roku i zwalnia z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za wyżej wymieniony okres,

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. na rzecz ubezpieczonej kwotę 360 zł (trzysta sześćdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 71/19

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25.01.2019 roku, nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. odmówił ubezpieczonej D. K. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 7.10.2018 r. do 4.11.2018 r., a także zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia za powyższy okres z odsetkami w łącznej kwocie 4376,26 zł (4316,07 zł z funduszu chorobowego tytułem należności głównej oraz 60,19 zł tytułem odsetek). W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż w ww. okresie ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu choroby, otrzymane zwolnienie lekarskie wykorzystywał w sposób niezgodny z przeznaczeniem (w sposób wskazany w protokole ).

W odwołaniu ubezpieczona wniosła o przyznanie zasiłku chorobowego. Przyznała, że była w dniu 27.10.2018 r. w Miejskim Ośrodku Sportu i Rekreacji w R., ale jej obecność tam była niezamierzona, chwilowa i związana z potrzebą fizjologiczną, nie wpłynęła na jej stan zdrowia.

Decyzją z dnia 26.02.2019 r. organ zmienił decyzję z dnia 25.01.2019 r., w ten sposób że zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu odsetek od nienależnie pobranego zasiłku chorobowego od dnia doręczenia decyzji zamiennej, a w pozostałym zakresie decyzję z 25.01.2019 r. pozostawił bez zmian.

W odwołaniu ubezpieczona wniosła o uchylenie ww. decyzji z argumentacją jak dotychczas (sprawa o sygn. V U 104/19).

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy wniósł o ich oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w decyzjach.

Zarządzeniem z dnia 7.05.2019 r. sprawa o sygn. V U 104/19 została połączona do wspólnego rozpoznania i orzeczenia ze sprawą V U 71/19.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona D. K. (1) jest zatrudniona w (...)w K.. W okresie m.in. od 1.10.2018 r. do 4.11.2018 r. ubezpieczona była niezdolna do pracy i związane to było z przebytym zabiegiem operacyjnym w dniu 2.10.2018 r. w (...) w W. Oddział (...)((...), usunięcie (...)). Ponadto ubezpieczona m.in. cierpi na (...).

W dniu 27.10.2018 r. ubezpieczona udała się do apteki przy ul. (...) w R. i po chleb, jednakże w drodze powrotnej poczuła się słabo i miała potrzebę skorzystania z toalety. Ponieważ przechodziła w pobliżu Miejskiego Ośrodku Sportu i Rekreacji w R. (a w pobliżu nie było innego obiektu czy sklepu z którego mogłaby skorzystać) udała się do środka widząc przez dużą szybę, że odbywa się tam impreza sportowa, skorzystała z toalety, następnie (ponieważ nadal było jej słabo) usiadła na trybunach i poprosiła znajomego D. P. o kupienie jej jakiegoś słodkiego napoju, bo podejrzewała, że jej zasłabnięcie wynika ze spadku poziomu cukru. Na trybunach posiedziała ok. 20- 30 min. i D. P. odprowadził ją na jej osiedle.

Pismem z dnia 3.12.2018 r. D. C. poinformowała Oddział ZUS w W. o kilku zachowaniach ubezpieczonej, które w ocenie zgłaszającej stanowiły naruszenie przez ubezpieczoną zasad korzystania ze zwolnienia lekarskiego.

Ubezpieczona nie została pouczona ani przez pracodawcę ani przez ZUS o braku prawa do zasiłku w razie świadczenia pracy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy czy też wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego celem.

Decyzją z dnia 25.01.2019 roku, nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. odmówił ubezpieczonej D. K. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 7.10.2018 r. do 4.11.2018 r., a także zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia za powyższy okres z odsetkami w łącznej kwocie 4376,26 zł .

Decyzją z dnia 26.02.2019 r. organ zmienił decyzję z dnia 25.01.2019 r., w ten sposób że zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu odsetek od nienależnie pobranego zasiłku chorobowego od dnia doręczenia decyzji zamiennej, a w pozostałym zakresie decyzja z 25.01.2019 r. pozostaje bez zmian.

Dowód: akta organu- decyzja z 26.02.2019 r., decyzja z 25.01.2019 r., pismo (...) z 4.01.2019 r., karta zasiłkowa, pismo lekarza B. C. z 8.01.2019 r., pisma z 27.12.2018 r., wniosek z dnia 3.12.2018 r. , dokumentacja zdjęciowa;

akta V U 104/19: karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 9, zaświadczenie lekarskie, dokumentacja medyczna k. 12-13

akta V U 71/19: pismo (...) z dnia 18.07.2019 r. , zeznania świadka S. H. k. 44v, zeznania świadka D. K. (2) k. 44v, zeznania D. P. k. 45, przesłuchanie ubezpieczonej k. 45

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, jak również w oparciu o dowód z zeznań świadków i przesłuchania ubezpieczonej, które wraz z dowodami z dokumentów wzajemnie się uzupełniają tworząc wyrazisty obraz całości sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołania zasługują na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2014 r. poz. 159 j.t.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Natomiast na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Przepis art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej stanowi przy tym, iż ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Z mocy art. 22 ustawy przepis ten stosuje się odpowiednio także do świadczenia rehabilitacyjnego.

Jednocześnie, z przepisu art. 17 ustawy zasiłkowej wynikają dwie niezależne przesłanki utraty prawa do zasiłku: 1) wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy; 2) wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem. Do utraty prawa do zasiłku wystarczy zaistnienie jednej z nich (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 marca 2010 r., III UK 71/09, Legalis numer 325854).

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z 13 października 1998 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy systemowej za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Ubezpieczona nie utraciła prawa do zasiłku chorobowego. Ubezpieczona wykazała, że niewykorzystała zwolnienia lekarskiego w sposób sprzeczny jego przeznaczeniem. Jej obecność w dniu 27.10.2018 r. w Miejskim Ośrodku Sportu i Rekreacji w R. była niezamierzona, chwilowa i związana z potrzebą fizjologiczną. Nadto nie wpłynęła na jej stan zdrowia. Impreza sportowa odbywała się w warunkach nie stanowiących zagrożenia dla zdrowia ubezpieczonej. Od operacji ubezpieczonej minął już prawie miesiąc. Nie uczestniczyła ona aktywnie w tej imprezie, usiadała jedynie na chwilę na trybunach. Świadkowie potwierdzili, iż jej pojawienie się na hali sportowej związane było z jej niedyspozycją wynikającą z istniejącej u ubezpieczonej choroby (cukrzyca). Ubezpieczona po podniesieniu poziomu cukru w organizmie (napiciu się coca coli) udała się w kierunku domu w towarzystwie znajomej osoby (celem ewentualnej jej pomocy). W karcie wypisowej ze szpitala jest informacja o konieczności unikania wysiłku fizycznego i oszczędny tryb życia, a w piśmie z 8.01.2019 r. lekarz wystawiający ubezpieczonej zaświadczenie lekarskie za ten okres stwierdził, że ze względów medycznych ubezpieczona powinna zostać w domu , a uczestnictwo w imprezie sportowej mogło spowodować pogorszenie jej stanu zdrowia. Zauważyć jednak należy, iż lekarz będący autorem pisma 8.01.2019 r. miał podane przez organ ograniczone informacje co do przebiegu zdarzeń w dniu 27.10.2018 r. , a sprowadzały się właściwie do stwierdzenia, że ubezpieczona była obecna na trybunach i czy były przeciwwskazania do uczestnictwa w imprezie sportowej. Zauważyć należy, iż zapisy w informacyjnej karcie szpitalnej nie pozostają w sprzeczności z okolicznościami wskazanymi przez ubezpieczoną. Organ nie wykazał aby ubezpieczona celowo przyszła wziąć udział w imprezie sportowej, spędziła na niej długi czas i aby jej pobyt na hali wpłynął na pogorszenie jej stanu zdrowia. Ubezpieczona nie miała w zaświadczeniu lekarskim zaznaczone, że ma obowiązek leżeć. Co więcej po chirurgicznym zabiegu wskazany jest ruch aby nie doszło do zrostów. Po tego rodzaju zabiegu, który przeszła ubezpieczona zwykle jest się niezdolnym do pracy przez okres ok. 6 miesięcy, a ubezpieczona wróciła do pracy po okresie 2 miesięcy.

Nie można przypisać ubezpieczonej złej woli czy świadomego wprowadzania w błąd organu rentowego. W związku z powyższym ubezpieczona ma prawo do zasiłku chorobowego, pobrane świadczenia są więc świadczeniami należnymi i w konsekwencji brak jest podstaw do żądania ich zwrotu.

Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne i rozważania prawne, działając na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżone decyzje w ten sposób, iż przyznał ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego za okres od 7.10.2018 r. do 4.11.2018 r. i zwolnił ubezpieczoną z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za powyższy okres.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialnością za wynik sprawy i na podstawie Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych. Organ rentowy przegrał spór z ubezpieczoną, wobec czego winien zwrócić na jego rzecz koszty zastępstwa procesowego z tytułu dwóch postępowań odwoławczych.

Na marginesie wskazać należy, iż organ zajął się sprawą ubezpieczonej na podstawie donosu osoby, która pozostaje w poważnym konflikcie z ubezpieczoną (D. C.). W ocenie Sądu niedopuszczalne jest wykorzystywanie (angażowanie) instytucji państwowych (w tym sądu) do rozgrywek prywatnych konfliktów .